A-Infos (fr) Courant Alternative #358 (OCL) - La Sécurité Sociale, un enjeu de lutte des classes

Le parlement a voté deux lois de finance, toutes les deux passées grâce 
au PS, comme c'était prévisible. Mais pourquoi deux lois de finance? 
Parce que l'une concerne les impôts, comme pour tous les parlements du 
monde, et l'autre le budget de la Sécurité Sociale. C'est sur celui-ci 
que nous allons nous pencher. ---- Ce qui a été voté ---- En gros, il y 
a toujours trois volets dans les lois de finance de la Sécurité Sociale. 
---- D'abord, on fixe un Objectif national de dépenses d'assurance 
maladie (ONDAM). Il est prévu une augmentation de 3% par rapport au 
projet initial pour 2025. Quand on voit l'état de l'hôpital et l'étendue 
des déserts médicaux pendant que la population vieillit, ça n'est pas 
énorme. Mais bon, c'est plus que ce qui était prévu au départ. ---- 
Ensuite, il faut s'entendre sur les recettes. Bien sur, le gouvernement 
n'a pas voulu entendre parler de hausse des cotisations patronales. La 
CSG (1) sur certains revenus va augmenter. Une partie de la dette de la 
sécu va basculer sur la CADES (2), ce qui signifie que la CRDS (3) va 
augmenter. Le gouvernement a renoncé à l'extension des franchises. 
Quelques mini-taxes ont été conservées alors que leur suppression était 
initialement prévue.

Enfin, il faut s'entendre sur les dépenses. Le gouvernement a renoncé à 
la suppression de la prise en charge à 100 % des affections de longue 
durée et la réforme des retraites est suspendue deux ans. Par contre, la 
durée maximale des arrêts maladie est diminuée, y compris pour les 
accidents du travail. Pour le reste, c'est plutôt des mesures cosmétiques.

Tant qu'on y est dans le cosmétique, comme le discours consensuel c'est 
«nous faisons tout pour sauver notre système de protection sociale», il 
faut avoir l'air de faire dans le progrès: allongement du congé 
post-natal parental indemnisé, remboursement intégral des fauteuils 
roulants (il était temps!), investissement dans l'habitat pour les 
vieux, prise en charge de certains soins préventifs pour les affections 
de longue durée (ça aussi, il était vaguement temps...).

Mais au fond, qu'est-ce qui ne va pas dans tout ça?

La meilleure protection sociale du monde?

C'est ce qu'on s'est longtemps raconté sur la sécu, et ça a été vrai un 
temps.

On associe la sécu aux «jours heureux» et au fordisme. Ne mythifions pas 
trop. Ces jours n'étaient pas si heureux, déjà parce que les lendemains 
de guerre, c'est ruines, misère et rationnement. Si il y a un moment où 
il n'est pas possible de financer une sécurité sociale, c'est bien 
celui-là. Et pourtant on l'a fait. Pas dans un bel élan unanimiste et 
patriotique. Parce qu'une partie de la résistance se réclamait du 
communisme, et il s'agissait qu'elle accepte de déposer les armes. Parce 
que le PCF était le premier parti électoral de France, et dans la guerre 
froide, il s'agissait que ni la France ni l'Italie ne basculent du 
mauvais côté.

Le système imaginé au départ était simple, sur le modèle en fait des 
mutuelles ouvrières. Une caisse alimentée par les cotisations 
obligatoires (des salarié·es et de leurs patron·nes), gérée 
majoritairement par les représentant·es élu·es des salarié·es. Une 
caisse unique pour la maladie, la retraite, le chômage, les allocations 
familiales et les accidents du travail (une caisse unique permet de 
compenser les déficits entre les caisses et de décider ce qu'on finance 
en priorité). Un remboursement à 100%. En fait c'était des caisses 
locales (ça permet une proximité avec l'usager) encadrées par une caisse 
nationale (où là, des représentant·es de l'État étaient présent·es).

Il faut créer l'URSSAF pour arriver à faire payer le patronat. Mais oui, 
tel qu'imaginée au départ, la sécu était un excellent système de 
protection sociale.

Une mort programmée dès le départ

Quels sont les débats à l'Assemblée Nationale en 1949? Il faut lutter 
contre la fraude et les abus des assurés, le vieillissement de la 
population ne peut pas être assumé par la sécu, il faut dérembourser les 
petits risques, transférer une partie des prestations à la mutualité... 
Ça ne vous rappelle rien? A part la CGT (4), tous s'opposent à la mise 
en place d'une caisse unique. Dès le départ, les allocations familiales 
sont séparées de la sécu, et les accidents du travail sont intégrés mais 
avec des cotisations différenciées. L'État obtient un nombre 
significatif de représentants à la caisse nationale. La CGT gagne les 
élections de 1947, mais juste après c'est la scission de FO qui s'allie 
avec la CFTC, les mutualistes et le patronat. La CGT devient donc de 
fait minoritaire dans la gestion de la caisse.

A partir du Marché Commun, il faut se préparer à l'Europe libérale. La 
réforme du régime général de la sécurité sociale s'inscrit dans un cadre 
plus large d'ouverture du marché à la concurrence. Ce sont les 
Ordonnances de Jeannenay en 1967, qui provoqueront des grèves 
importantes même si 68 les a éclipsées dans la mémoire collective. Le 
régime général est divisé en trois caisses distinctes (maladie, famille 
et vieillesse), ce qui empêche la solidarité entre les risques. Le 
paritarisme est introduit: les représentant·es des intéressé·es sont 
maintenant désigné·es (la CGT passe alors de 43% des sièges salariés à 
33%), et n'occupent plus que la moitié des sièges. Autant dire que les 
syndicats perdent le contrôle face à une alliance État-patronat. 
Commence alors le débat sur les «charges indues», c'est-à-dire les 
dépenses que l'État fait porter au régime général sans que celui-ci ne 
prélève de cotisations en contrepartie. Enfin, l'État cherche à mieux 
contrôler le secteur hospitalier en créant une carte sanitaire, en 
renforçant le pouvoir des directeurs d'hôpitaux (nommés par le 
ministère) et en le transformant progressivement en service de l'État 
par le biais de la fonctionnarisation du personnel.

La gauche va rétablir les élections, qui sont boudées par les 
salarié·es. Il faut dire que c'est devenu un enjeu symbolique, l'État 
étant devenu largement le maître du jeu. C'est la gauche (Rocard) qui va 
entamer la fiscalisation du financement avec la CSG. La fiscalisation, 
c'est lorsqu'on paye par l'impôt. Qu'est-ce que ça nous change? Sur la 
fiche de paye, ça revient à une augmentation des cotisations, sauf que 
celles de l'employeur, elles, ne bougent pas. Mais surtout, ça réduit 
encore l'autonomie de la sécu par rapport à l'État, elle devient un 
outil budgétaire, un élément de sa politique. Ça a été justifié par le 
fait que ça permettait de faire payer les non salariés, que ça 
«élargissait l'assiette». Bien sur, du moment que c'est aux mains de 
l'État, ça bouge sans négociations: 1,1% à l'époque, 9,2% en 2022... En 
2020, les cotisations ne représentaient que 32,4 % du financement de la 
caisse d'assurance maladie contre 32,7 % pour la CSG.

Que fait Juppé en 1996? Il crée le budget de la sécu, la dette de la 
sécu, institutionnalise le rôle des mutuelles et crée les préfectures de 
santé. C'est une loi constitutionnelle (qui modifie la constitution). Le 
parlement discute des grandes orientations (l'ONDAM dont je vous ai 
parlé plus haut) et de fait on passe d'une logique de réponse à des 
besoins à une logique d'adaptation à une contrainte budgétaire. Il crée 
la CADES, c'est-à-dire qu'au lieu d'augmenter les cotisations pour 
augmenter la production de soin, la sécu doit financer elle-même son 
retour à l'équilibre en empruntant sur les marchés financiers. Il impose 
2 représentants de la mutualité française et 4 personnes qualifiées 
désignées par l'État dans chaque caisse primaire (locale). La relation 
hiérarchique entre l'État et les caisses est renforcée par le biais de 
conventions d'objectifs et de gestion. Enfin il crée les ARH sous 
l'autorité directe du ministère (directeurs nommés en conseil des 
ministres et révocables) qui deviendront les ARS en 2004.

Dès lors, la sécu est devenue un rouage du budget de l'État, un élément 
de sa politique sociale et de sa politique générale. On sait que le 
budget de la sécu est forcément contracyclique: en période de 
prospérité, le montant des cotisations augmente, en période de crise il 
diminue. C'est de là que vient le trou de la sécu. Entre 2008 et 2009 
son déficit a doublé. Ce n'est pas parce qu'on s'est deux fois plus 
soignés...En ce moment, priorité au remboursement de la dette, et donc 
la sécu se doit d'y contribuer au détriment des objectifs sanitaires et 
sociaux. Telle qu'elle était conçue en 1945, un tel raisonnement était 
impensable. La sécu devait gérer au mieux avec les cotisations et 
décider des priorités entre santé, retraite, etc., quitte à relever les 
cotisations, négociées entre patronat et syndicat. Elle n'était pas un 
élément du budget de l'État. Bien qu'aux mains des bureaucraties 
syndicales, notre santé ne faisait pas partie des petits jeux politiciens.

Une sécurité sociale au service du capital

Dès le départ, la médecine reste libérale et les médecins sont vent 
debout contre l'instauration d'une tarification des honoraires. Après 
des années de conflit, ça s'est soldé par l'invention des secteurs I et 
II. Les médecins ont aussi imposé le numerus clausus pour organiser la 
pénurie.

Pour l'industrie pharmaceutique, le remboursement des médicaments est 
une aubaine parce qu'elle rend la clientèle solvable. Les prix sont 
négociés au niveau central, mais la proximité est importante entre les 
dirigeants pharmaceutiques et les hauts fonctionnaires chargés de les 
réguler. Le pantouflage aussi. (5) Les cliniques privées profitent aussi 
du système. La sécurité sociale a permis aussi une industrie médicale 
avec des investissements lourds et une standardisation qui favorise la 
concentration.

Depuis Juppé (et même avant), on peut parler de financiarisation. Les 
hôpitaux doivent se financer par des emprunts puisque la sécu doit 
contribuer à l'équilibre budgétaire. On oblige aussi la sécu à se 
financer sur les marchés financiers (auparavant, l'État faisait des 
avances remboursables). Le trou de la sécu, c'est aussi les intérêts des 
financiers. Les cliniques, labos, EHPAD... sont maintenant 
majoritairement aux mains de quelques grands groupes.

Enfin, la baisse des remboursements (dépassements d'honoraires, 
déremboursement des médicaments, tickets modérateurs...), qui est une 
politique continue de l'État depuis des décennies, permet le 
développement des mutuelles et d'un marché de l'assurance, là encore 
solvabilisé par le système de prélèvement. Les mutuelles sont maintenant 
alignées sur les assurances dans leur gestion. La sécu c'est chacun paie 
selon ses revenus et reçoit selon ses besoins. L'assurance, c'est un 
calcul des risques: gros risques grosses échéances (plus on est vieux 
plus on paye cher par exemple), petites échéances petite couverture.

En fait, tout ça est logique. On ne peut pas imaginer un îlot de 
«sociale» dans un océan de capitalisme. A partir du moment où on laisse 
l'essentiel de la santé aux mains du privé (médecine libérale, labos, 
cliniques...) la sécu va permettre de solvabiliser un marché important 
pour le capital. Au début du siècle précédent, on ne soignait pas les 
pauvres, sauf en temps de guerre. Avec la sécu, les pauvres peuvent se 
soigner, et c'est un progrès immense, mais ils sont devenus un marché 
intéressant pour le capital.

Séparer la santé de l'Etat

Donc, on le comprend, oui, nous avions une très bonne protection 
sociale, et nous en conservons des restes. En France, les soins lourds 
sont quasi-intégralement remboursés, on n'imagine pas renoncer à une 
opération lourde pour des raisons financières. Pendant plusieurs 
décennies, le système a relativement bien fonctionné, des dispensaires 
ont été créés, il y a eu des investissements massifs dans les hôpitaux 
qui ont cessé d'être l'endroit où on parquait les miséreux, ce qu'ils 
étaient en gros jusqu'à la fin de la seconde guerre mondiale, pour 
devenir un lieu de soins réputé. Mais nous payons aujourd'hui l'espace 
laissé au capital et sa reprise en main par l'État (les deux étant 
indissociables).

On ne peut pas résumer la question à plus de moyens pour ci ou moins de 
moyens pour là. Bien sur, il faut se battre pour maintenir la protection 
sociale. Mais il faut avoir conscience qui si on ne raisonne qu'en terme 
de budgets, c'est le capitalisme médical que la sécu finance et donc 
aussi une certaine conception de la médecine et des soins. Et il en sera 
ainsi tant qu'on laisse la production de soins au secteur privé. On a vu 
le résultat de l'étatisation de la sécu avec la gestion du COVID: pas 
seulement les hôpitaux surchargés, mais une solution unique pour tous, 
le vaccin, et interdiction des tentatives de soins personnalisés. Il 
faut reprendre en main les questions de santé. Aujourd'hui c'est l'État, 
en concertation avec le capital bien sur, qui décide quels soins peuvent 
être remboursés et lesquels non (voir par exemple l'homéopathie). Il 
faut réaffirmer le principe chacun paye selon ses moyens et est soigné 
selon ses besoins, se battre contre les fausses évidences du type «si tu 
es à risque tu dois payer plus cher», qui sont la négation de la 
protection sociale. Surtout, rappeler que se soigner et vivre vieux ne 
sont pas une charge et ne devraient pas être des variables d'ajustement 
budgétaire, ce sont des progrès.

Sylvie

"Pour en savoir plus sur l'histoire longue et conflictuelle de la 
sécurité sociale, il y a un livre intéressant: Nicolas Da Silva, La 
bataille de la sécu. Une histoire du système de santé, aux éditions La 
Fabrique"

Notes
1. Contribution Sociale Généralisée. Impôt qui finance la sécu.
2. La CADES est la caisse créée par Juppé pour emprunter sur les marchés 
financiers pour rembourser une partie de la dette de la sécu.
3. Contribution au Remboursement de la Dette Sociale. Impôt qui finance 
la CADES.
4. En fait elle n'était pas complètement unie. Les cheminots, mineurs, 
etc. tenaient à conserver leurs régimes spéciaux et étaient donc opposés 
à une caisse unique. Ils ont eux aussi contribué à la fragmentation de 
la sécu.
5. Le pantouflage, c'est de faire des allers retours entre le public et 
le privé.

https://oclibertaire.lautre.net/spip.php?article4659
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